Зібрати максимальну кількість інформацію про життя дитини, її психоемоційний розвиток домопоже дана анкета.

Анкета
1. П.І.Б дитини, вік (дата народження) ___________________________________
2. Домашня адреса, телефон _______________________________________________
3. Ф.І.О.матері ___________________________________________________________
4. Професія матері _______________________ місце роботи, посада _____________________________________
5. Час початку і закінчення робочого дня з____ до ____
6. П.І.П. батька _____________________________________________________________
7. Професія батька _________________________________ місце роботи, посада _______________________________ Час початку і закінчення робочого дня з___ до____
8. Перебіг вагітності: яка за рахунком _____ вік матері ________ батька______ на початку даної вагітності.
9. Працювала чи матір під час вагітності (до якого місяця) __________
10. Працювала чи матір після народження дитини (з якого місяця) __________
11. Чи була вагітність запланованою, які очікування, страхи і фантазії були про дитину ________________________________________________
12. Попередні вагітності закінчилися (мед / аборт, викидень ранній, пізній, смерть дитини, пологи _____ (років назад)) _______________________________________________________________________
13. Ускладнення, захворювання під час вагітності, стреси, психологічні навантаження. ______________________________________________________________
14. 1 половина вагітності – токсикоз (слабкий, виражений), анемія, ГРЗ, грип, мед / лікування (амбулаторно, стаціонар)) загроза викидня (термін) .______________________________________________________ настрій мами ________________________________________________________________
15. 2 половина вагітності – токсикоз, анемія, набряки, підвищений тиск, ін. __________________________________________________________ Настрій мами ___ ______________________________________________________________

 

Якісні іграшки для пізнавального і емоційного розвитку дитини

 

 

16. Пологи: які за рахунком __________ на якому терміні __________________________
17. Самостійні, викликані, оперативні (планові, вимушені).
18. Родова діяльність почалася з: відходження вод, перейми __________________________________________________
19. Родопоміч: стимуляція, крапельниця, механічне видавлювання плода, щипці, вакуум __________________________________________________
20. Тривалість пологів _____ (стрімкі, швидкі, затяжні, тривалі, N).
21. Тривалість безводного періоду ________. Шкала Апгар _____________
22. Дитина народилася в головному, ягодичном, ножному передлежанні _____________________________________________
23. Вага _____ зріст дитини __________. Дитина закричала (відразу, після відсмоктування слизу, після поплескування, проводилася реанімація _______________________________________________________________________
24. Характер крику: гучний вимогливий, слабкий, запищав _______________
25. Колір шкіри (рожевий, ціанотичний, синюшний, білий) _______________
26. Чи мали місце: обвиття пуповини навколо шиї, коротка пуповина, вузлова пуповина, кефалогематома, перелом ключиці, навколоплідні води _______________________________________________________________________
27. Настрій мами відразу після пологів ______________________________________
28. 1 годування на ______ добу, груди взяв активно, мляво ______________________
відчуття мами після першого годування ___________________________________
29. Виписано з пологового будинку на ______ добу, пізніше через: матір, дитину, переведений у відділення недоношених, лікарню _____________________________________
30. Стаціонарне лікування: висновок після стаціонару (дитина лежала разом з матір’ю, окремо) __________ ___________________________________________
31. Як відчувала себе мама і дитина після виписки, яка обстановка в сім’ї __________________________________________________________________
32. Як вибирали ім’я дитини ______________________________________________
33. Вигодовування до року: грудне, до ________ міс., Штучне з _____________ міс., Змішане з _______ міс.
34. Годування за режимом, за потребою ________________
35. Сповивання туге, вільне ______________________
36. Хто допомагав матері на першому році життя _______________________________
37. Участь батька на першому році життя _____________________________________
38. Чи були розставання з матір’ю:

Вік	На який час	Де була дитина	В зв’язку з чим	Чи був страх залишатись одній

39. Розвиток дитини до року: руховий розвиток, відрижки (часто, рідко), порушення сну і неспання, ін ._____________________________________________________________________
40. Відзначалися: гіпер- або гіпотонус, здригання, тремор ручок, підборіддя, «тягнув голову назад» ____________________________________________________
41. Моторні функції: голову тримає з ____ міс., сидить з ____ міс., повзає з ____
ходить з ______ міс., самостійно з ________ міс.
42. Мовний розвиток: гуління з _____ міс., лепет з _____ міс., слова з _______ міс., фрази з _____ міс.
44. Емоційний розвиток: час появи посмішки ____ міс., характер посмішки ________________________________
45. Перші прояви агресії _____ міс., подальший розвиток агресивності __________________________________
46. Навички охайності, час початку і кінця привчання до горщика _________________________________________________________________
47. Навички самообслуговування, їжа _______________________________________________________________________
48. Одягання _______________________________________________________________
49. До якого часу спав в кімнаті батьків .______________________________
50. Чи берете ви дитину час від часу в своє ліжко
_____________________________________________________
51. Фізичний і емоційний стан мами протягом першого року розвитку дитини _______________________________________________________
52. Відносини мами з чоловіком _______________________________________________
53. Відносини мами з батьками та іншими родичами _______________________________________________________________________
54. До року перехворів: _______________________________________________________________________
55. Лікування (амбулаторно, стаціонарно, з матір’ю, окремо)
__________________________________________________
56. Спеціальне лікування (масаж, ін.) ___________________________________________________________
57. Спостерігався у __________________ з діагнозом _____________________________
__________________________________________________________________________
58. Характер відносин дитини: з батьками (прив’язаний більше до матері / батька, бабусі / дідуся, агресивні, нестабільні, доброзичливі) _____________________________________________________________________
з однолітками (товариський, є постійні друзі, немає друзів, агресивний, нестабільний, залежний) ____________________________________________________________________________________________________
59. Чи була дитина свідком важкої хвороби або смерті ____________________________________________________
60. Чи була дитина свідком важкої аварії на дорозі .______________________________________________________
61. Чи ходила дитина в дитячий садок, з якого віку, які існували проблеми (протестні реакції, став часто хворіти, багато плакав і т.д.) _______________________________________________________________________
62. Чи є брати і сестри ._________________________________________________
63. Чи були конфлікти за період розвитку дитини (сварки, скандали, розлучення) _______________________________________________________________________
64. Склад сім’ї ___________________________________________________________
Житлові умови.
65. Скільки кімнат у вашій квартирі ____________
66. Скільки людей проживають у вашій квартирі _____________
67. Чи є сусіди по комунальній квартирі, скільки ______
68. Чи є у дитини своя кімната ____________
69. Хто ще спить з ним в кімнаті ____________________________
70. Улюблені ігри, іграшки _______________________________________________
71. Які гуртки та секції відвідує дитина ________________________________________________________________
72. Які театри і музеї Ви відвідували з дитиною?
___________________________________________________________
73. Чи є у дитини постійні обов’язки? які _________________________________________________________
74. Улюблені книги дитини
_______________________________________________________________________
75. Характер Вашої дитини (відзначте найбільш важливе на Ваш погляд)

______________________________________________________________________
76. З ким із дорослих дитина проводить більшу частину часу _______________________________________________
Примітки __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Спеціаліст: _____________________________________________________________

Автор: Г. Хорн

Дивіться також:

Інструменти діагностики дитини